Юридические услуги

« Вернуться в раздел

Суррогатное материнство

Не все так просто как кажется

10 мифов о суррогатном материнстве

Клиники репродукции

Суррогатное материнство

Анкета для сурмам

Поля отмеченные красной звездочкой * обязательны к заполнению!

Вы также можете загрузить анкету с нашего сайта в формате Microsoft Word.

Сумма компенсации, выплачиваемой по рождении ребёнка (для сурмам) *

Сумма компенсации за донорство ооцитов (для доноров) *

Фамилия

Имя *

Отчество *

Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")

Гражданство *

Национальность *

Дата рождения *
. . г.

Место рождения *

Паспортные данные
серия:	№:	когда выдан: . . г.
кем выдан:

Адрес постоянного места жительства (указывается регистрация по паспорту)

Адрес фактического места жительства *

Жилищные условия

Тип квартиры Коммунальная/ отдельная	Комнат	Жилплощадь (кв.м.)	Количество проживающих Кто проживает	Экологическая обстановка

Телефоны * (рабочий указывать необязательно)
домашний:	рабочий:	мобильный:

E-mail:

Образование, специальность по образованию

Образование	Учебное заведение	Специальность по образованию

Владение иностранным языком
(какой язык, читаю и перевожу со словарем, умею объясняться, говорю свободно)

Последнее место работы и должность

Трудовой стаж
лет

Семейное положение *

Перенесенные и наследственные болезни, операции *

Тип сложения

Рост *
см

Вес *
кг

Группа крови *

Резус фактор *

Цвет волос *

Цвет глаз *

Форма носа *

Тип характера (сангвиник, флегматик, холерик, пр.)

Употребление наркотиков *

Употребление алкоголя: *

Курение * (сигарет в день):

Дети *
(количество детей)

Аборты *
(дата, срок прерывания)

Данные о детях * (если дети есть, заполнение одной строки обязательно)

Имя	Пол	Дата рождения	Цвет глаз	Цвет волос	Перенесенные заболевания	Наследственные болезни	Группа крови	Резус фактор	Вес при рождении

Прохождение беременности и ее сроки, место родов
* (если дети есть, заполнение одной строки обязательно)

	Прохождение беременности	Сроки	Место родов
1-ый ребенок
2-ой ребенок
3-ий ребенок

Данные о Вашем отце

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умер, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Склонность к облысению

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашего отца (имя и дата рождения)

Сестры Вашего отца (имя и дата рождения)

Данные о Вашей матери

Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения . . г.
Девичья фамилия

Если умерла, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Количество перенесенных родов

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашей матери (имя и дата рождения)

Сестры Вашей матери (имя и дата рождения)

Данные о Вашем деде по отцовской линии

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умер, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Склонность к облысению

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашего деда (имя и дата рождения)

Сестры Вашего деда (имя и дата рождения)

Данные о Вашей бабушке по отцовской линии

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умерла, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Количество перенесенных родов

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения)

Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения)

Данные о Вашем деде по материнской линии

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умер, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Склонность к облысению

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашего деда (имя и дата рождения)

Сестры Вашего деда (имя и дата рождения)

Данные о Вашей бабушке по материнской линии

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умерла, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Количество перенесенных родов

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашей бабушки (имя и дата рождения)

Сестры Вашей бабушки (имя и дата рождения)

Наличие, сумма и вид страхового полиса *

Прецеденты участия в подобной программе * (год, результат)

Согласие на донорство ооцитов *

Согласие мужа на Ваше участие в программе суррогатного материнства: *

Данные о Вашем муже (гражданском супруге)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умер, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Склонность к облысению

Употребление алкоголя

Курение

Братья Вашего мужа (имя и дата рождения)

Сестры Вашего мужа (имя и дата рождения)

Данные об отце Вашего ребенка
(в случае, если он не является Вашим мужем, но проживает вместе с Вами)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения
. . г.

Если умер, то дата и причина смерти:

Гражданство

Национальность

Образование

Род занятий

Место жительства

Перенесенные и наследственные болезни

Операции

Тип сложения

Рост
см

Вес
кг

Цвет глаз

Цвет волос

Склонность к облысению

Употребление алкоголя

Курение

Первый день последнего цикла и обычная его продолжительность *

Мне известно, что сообщение ложной информации влечет за собой ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ и исключение из программы.

Москва: +7 495 225 5595, Санкт-Петербург: +7 812 448 4717, E-mail: info@old.rosjur.consulting